Клинические случаи

ОБЩИЕ ДАННЫЕ. Пациент К., 44 года. Жалобы при поступлении: на ноющие боли в животе, урчание кишечника, учащенный до четырех раз в сутки стул, с примесью крови, ощущение «инородного тела» в прямой кишке, боли в области заднего прохода при дефекации.

ANAMNESIS MORBI: больным себя считает с ноября 2015 года, когда появились вышеуказанные жалобы, в связи с чем в ГКБ г. Саранска, выявлено образование прямой кишки. Настоящее ухудшение 27.03.2016г., когда отметил появление обильных кровянистых выделений после акта дефекации по каналу ПМУ госпитализирован во 2 хирургическое отделение ГКБ № 13.

ANAMNESIS VITAE: Родился 24.10.1973г. Раннее развитие без особенностей. Жилищно – бытовые и материальные условия удовлетворительные. Вредных привычек нет. Профессиональные вредности отрицает. Наследственный анамнез: Мать - страдала АГ, умерла в 60 лет от рака яичников. Отец – страдал АГ с юных лет, умер в 42г. от геморрагического инсульта. Сестра 51г. страдает АГ. Перенесенные заболевания: с подросткового возраста избыточная масса тела. АГ с 14 лет, лечение с 35 лет(Нолипрел А 2,5+0,625 мг и Конкор 5 мг)., АД контролируется в пределах 140-150/90 мм.рт.ст. подагрический артрит с 2000г(Нимулид курсами при обострениях)., тофусы с 2014 года. МКБ с 2009 года, лечения не получал. Туберкулез легких, снят с учета в 2000г(посттуберкулезные кальцинаты в легких). ВИЧ, гепатиты B, С, сифилис отрицает. Перенесенные операции: не было. Аллергоанамнез: не отягощен.

STATUS PRESENSE: Cостояние средней тяжести. В сознании, ориентирован, адекватен, контактен. Температура тела — 36,6 °С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно - розовые, влажные, отеков нет, тургор нормальный, подкожно – жировая клетчатка развита умеренно, периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные. Щитовидная железа не пальпируется. Экскурсия грудной клетки не нарушена, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 16 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 130/80 мм рт. ст., пульс умеренного наполнения и напряжения, одинаковый с обеих сторон., ЧСС— 72 в 1 мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень на 2 см ниже реберной дуги, край печени мягко – эластической консистенции, ровный. Селезенка не пальпируется. Область почек не изменена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет.

STATUS LOCALIS:

PER RECTUM Сфинктер тоничен, исследование умеренно болезненное. На высоте 2 см от зубчатой линии, по передней стенке прямой кишки с переходом на боковые стенки, имеется округлая опухоль размером 2,5*3,0 см., на основании 1,5 см., подвижная, бугристая, контактно кровоточит. Отмечается индурация тканей до уровня зубчатой линии. На перчатке кал с кровью.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Общий анализ крови: гемоглобин —▼109x109г/л ., эритроциты — 4,4 x 1012/л., лейкоциты — ▲13,90 x 109 г/л., тромбоциты 301,0 тысяч., Ед/мк., лимфоциты — 11, 60 (%), лимфоциты абс. 1,60 х109/л.

Биохимический анализ крови: общий белок ▲54,4 г/л., общий билирубин — 9,7 ммоль/л., глюкоза 4,00 ммоль/л., мочевина 5,4., креатинин ▲125,0  мкмоль/л., калий 4,2 ммоль/л., натрий 139,0 ммоль/л., хлор 103,3 ммоль/л., АЛТ — 17,1 ммоль/л., АСТ — 14,5 ммоль/л., глюкоза — 4,8 ммоль/л., амилаза — 37,0 г/л., оценка клиренса креатинина по Jelliffe 51, 99  мл/мин.

Коагулограмма: ПТИ, МНО, АЧТВ – в пределах нормы. Гр. крови АВ+ Общий анализ мочи — в норме. Анализ крови на ВИЧ, гепатиты B, С, сифилис отриц.

Анализ на онкомаркеры РЭА 2,2 нг/мл СА 19-9 4,52 Е/мл S-100 0,080 нг/мл

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ – ритм синусовый правильный, с ЧСС 70 в мин., положение ЭОС нормальное. Рентгеноскопия грудной клетки - очаговых и инфильтративных теней в легких не выявлено. Диффузный пневмосклероз. Колоноскопия – полиповидное образование прямой кишки. Геморрой. Взята биопсия.

ЭГДС – Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический атрофический гастрит.

УЗИ органов брюшной полости: признаки диффузных изменений паренхимы печени, по типу жировой инфильтрации. Множественные полипы в желчном пузыре. Ирригоскопия – NEO прямой кишки.

КТ органов брюшной полости, малого таза - КТ признаки умеренной гепатомегалии, хронического холецистита, конкрементов почек, гиперплазии брыжеечных лимфоузлов, лимфоузла ворот печени. В нижнеампулярном отделе прямой кишки отмечается экзофитное образование с четкими, волнистыми контурами, размерами 34,2*34,5 мм.

ПЭТ/КТ с использованием контрастного вещества ФДГ от 21.03.2016г. - патологическое поглощение ФДГ с очагами высокой интенсивности соответствует злокачественному процессу в прямой кишке. В костях патологического поглощения ФДГ не обнаружено.

МРТ малого таза в нижнеампулярном отделе прямой кишки отмечается циркулярное неравномерное утолщение стенки кишки до 1.9 см с неровными, нечеткими контурами, солидной структуры протяженностью до 7,3 см. Картина объемного образования прямой кишки солидного характера, интимно придлежащего к дорзальному контуру предстательной железы и семенным пузырькам. Явных признаков прорастания параректальной клетчатки не определяется. МР – картина невыраженных фиброзных изменений предстательной железы. Гистологическое заключение В биоптате из прямой кишки картина язвенной и воспаленной злокачественной пигментной меланомы.

ДИАГНОЗ:

Основной: Меланома прямой кишки, узловая форма, mrT1N0M0, стадия I. Осложнение: Кишечное кровотечение. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., 2ст., АГ 2., риск ССО 2. Подострый подагрический артрит проксимального межфалангового сустава III пальца правой кисти. МКБ. Хронический холецистит. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический атрофический гастрит.